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超高齡社會來臨!長照險或失能險該選哪一個?

已更新:2023年12月25日

依照國發會的推估,台灣即將於2025年步入「超高齡社會」,而令人擔憂的就是經濟上、體力上、情緒上所帶來的長期照顧負擔,而照顧者壓力以致長照悲歌也時有所聞。目前政府是以補助民眾使用長期照顧服務的費用來因應,未來或許會走向長期照顧保險制。


無論是規劃我們自身未來需要、或是考量到年長的家人,是否能透過商業保險來支應長期的經濟負擔呢?此篇說明目前市面上長期照顧保險與失能保險之差異。


超高齡社會

一、失能險與長照險保險範圍與給付條件比較

(一)失能險

以目前市面上失能險舉例,保險範圍為是分為「11級80項的失能等級表」,會視各項器官的缺失或喪失機能程度

點我看保險條款


完全失能等級

以「完全失能等級」舉例,大家會比較清楚。這也常在壽險給付條件中看見,包括以下:

  1. 雙目均失明者。

  2. 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。

  3. 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。

  4. 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。

  5. 永久喪失咀嚼或言語之機能者。

  6. 四肢機能永久完全喪失者。

  7. 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。


承上,失能險多是以客觀可見之缺失作為失能等級之判定以及進行給付,而給付方式大約可分為兩種(詳如下圖)


  1. 一至六級失能照護保險金:一至六級失能按月給付固定金額,舉例:若投保金額為3萬,若發生第六級失能,則每月給付3萬。

  2. 失能保險金:一至十一級失能按比例一次性給付,舉例:若投保金額為100萬,若發生第七級失能,則給付40萬(100萬X40%)。


失能險給付
失能等級給付情形

(二)長期照顧保險

而長照險則是被保險人須符合「長期照顧狀態」才會理賠,而且通常會有免責期間,以及每年複檢仍要符合「長期照顧狀態」才會持續給付的規定


簡單來說,假設我當初投保金額為36萬,當我被診斷符合長期照顧狀態,還需要活滿3個月(免責期間),而且還需要符合長期照顧狀態,此時保險公司才會給付第一期保險金額36萬。而屆滿一年,我仍需要符合長期照顧狀態,保險公司才會給付第二期保險金。

點我看保險條款

長期照顧狀態

長期照顧狀態係指被保險人經專科醫師診斷判定,符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之 一者。

(一)生理功能障礙:係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定,其下述六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙:


  1. 進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。

  2. 移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。

  3. 如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。

  4. 沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。

  5. 平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。

  6. 更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

(二)認知功能障礙:係指被保險人經專科醫師診斷判定為持續失智狀態(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第十版(ICD-10-CM),如附表三所列項目),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即CDR 大於或等於2分,非各分項總和)者。


二、其他重大差異


以下皆以按期給付之失能險與長照險做比較說明。


(一)給付次數之上限

無論是失能險或長照險來說,常見都為180個月,或15年/15次。


(二)給付是否有保證期間?或是暫停給付之情形?

  • 失能險:部分商品是有保證期間,也就是無論被保險人生存與否,保險公司都會給付 180 次,如果被保險人在保證期間內身故,保險公司會將未支領之餘額一次貼現給付予受益人(被保險人之法定繼承人 )。

  • 長照險: 多數沒有保證期間之規定。而且在被保險人「長期照顧狀態」已消滅時,保險公司則會暫停給付「長期照顧分期保險金」


(三)保險金申領所需檢附文件

  • 失能險:失能診斷書。但被保險人因意外傷害事故致成失能者,必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。

  • 長照險:(1)最近一個月內醫院所開具符合第二條約定之「長期照顧狀態」的診斷證明書及相關專科醫師開具之巴氏量表(Barthel Index)或臨床失智評分量表(CDR)或其他專業評量表。(2)長期照顧狀態之相關病歷摘要。


如上所述,因失能險主要為客觀可見之缺失,再加上若同時是有保證給付之條件之商品,則基本上只要第一次申請理賠、出具失能診斷書即可。但是長照險因是「長期照顧狀態」的存在與否判斷,等同每年要請領保險金時,都需要請醫師開立上述文件。


另外,無論何者,保險公司基於審核保險金之需要,得派員或轉請其他醫院之專科醫師審查被保險人之狀態,並得對被保險人的身體予以檢驗;另得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料


三、結論與建議


以下幾點是我認為在規劃長照險需要比較審慎考量:


  1. 要符合長照險理賠給付條件相對嚴苛:一是失能險屬於較為客觀可判斷,二是又無免責期間之困擾,一旦符合失能等級就會理賠。而長期照顧狀態之判斷較為主觀、亦有免責期間。

  2. 長期照顧保險金給付方式,是否存在道德風險:第二年後之保險金需要被保險人仍存在長期照顧狀態,然而現行政府推行之長期照顧服務,無非是希望使用者的生理/認知功能可以逐漸好轉。而保險金的給付方式,是否可能變相隱含不希望被保險人好轉、才可以繼續請領保險金?

  3. 長照險逐年理賠須檢附診斷書,醫師是否會承擔過多責任與風險:前陣子新聞「三總醫拒開巴氏量表,遭家屬重毆6拳嗆「違反醫療法又怎樣」!」即是一例;而又需要逐年開立,是否會讓相關醫護人員持續處於壓力中。


總結來看,就保險範圍來看,失能險與長照險可以說是根本不同的險種。雖說兩者比較起來,建議是以失能險會較合適,但因「金管會關心保險公司相關產品之損率及準備金適足性」,導致一波停售潮。因此市面上目前商品選擇也相對少,或需要配合各保險公司的投保規則限制。


(免責聲明:就上述長照險與失能險之說明比較,本網站提供的資料只供參考用途,讀者於相關保單購買決定前仍須諮詢專家意見、或細究各家保險公司之商品條款。)


 

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