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剖腹產,醫療保險能理賠嗎?

已更新:6月24日

因協助客戶申請懷孕住院相關理賠,以及年初「禾馨涉詐保」的新聞,許多人關於懷孕住院相關費用能否申請保險理賠有些困惑,因此撰文說明。


原則上自願剖腹產不理賠,但若符合特殊情形則不限


依目前常見醫療險,理賠項目可簡略分為以下,詳細可見《什麼!?住了院、開了刀,怎麼保險賠這麼少?》

  • 住院病房費用(醫療日額)

  • 住院醫療費用(醫療雜費)

  • 外科手術費用保險金

  • 住院前後門診費用


無論是上述何者項目,如果是因為「懷孕、流產或分娩及其併發症」而住院或門診診療,原則上保險公司是不理賠,但若是符合以下情形則不在此限。(此相關規定多數寫在保險契約中之【除外責任】,可點選下拉式箭頭以了解細項。)

(一)懷孕相關疾病:

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

詳列上述細項,可以看到必須是因為醫療專業判斷所必要的剖腹產才會理賠。所以若不是因上述原因而住院或門診,則所產生的醫療費用單據,保險公司是不理賠的。


保險理賠所需文件


  1. 保險金申請書。

  2. 保險單或其謄本。

  3. 醫療診斷書或住院證明。

  4. 醫療費用收據。

  5. 受益人的身分證明。


另外,申領保險金時,保險公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見,並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。


實際剖腹產理賠項目


因本次客戶是因胎兒窘迫而須剖腹產,需請醫師在診斷證明書說明,另檢附收據申請。而理賠結果是不區分何為自然產、何為必要剖腹產所需的醫材費用,只要是符合理賠項目且超出健保給付的費用,保險公司全額理賠。


懷孕住院住診費用收據(一)
住診費用收據(一)

懷孕住診費用收據(一)
住診費用收據(二)

結論:用保險預防、而非賺錢


前述禾馨涉嫌詐保情形,疑似產婦是自願剖腹,但醫師更改診斷證明變成必要剖腹產而向保險公司申領保險金,所以才被檢方起訴(案件尚未定讞,因以無罪推定)。


對多數人而言,建議秉持以下三點:

  1. 不期望用保險賺錢,而是以預防性填補可能的財務缺口

  2. 懷孕分娩而保險又可理賠的種種情況,多是醫療上專業判斷有必要。實際上不可預期、也並不是所有情形都樂見。

  3. 醫療險不僅是在懷孕分娩可能使用到,也包括其他意外或疾病。建議檢視自身保障缺口,視個別情形儘早補足。


(免責聲明:就上述說明,本網站提供的資料只供參考用途,讀者於相關保單購買決定前仍須諮詢專家意見、或細究各家保險公司之商品條款。)


 

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