剖腹產，醫療險能理賠嗎？

因協助客戶申請懷孕住院相關理賠，以及年初「禾馨涉詐保」的新聞，許多人關於懷孕住院相關費用能否申請保險理賠有些困惑，因此撰文說明。

原則上自願剖腹產不理賠，但若符合特殊情形則不限

依目前常見醫療險，理賠項目可簡略分為以下，詳細可見《什麼!?住了院、開了刀，怎麼保險賠這麼少?》

• 住院病房費用（醫療日額）

• 住院醫療費用（醫療雜費）

• 外科手術費用保險金

• 住院前後門診費用

無論是上述何者項目，如果是因為「懷孕、流產或分娩及其併發症」而住院或門診診療，原則上保險公司是不理賠，但若是符合以下情形則不在此限。（此相關規定多數寫在保險契約中之【除外責任】，可點選下拉式箭頭以了解細項。）

（一）懷孕相關疾病：

（二）因醫療行為所必要之流產，包含：

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

詳列上述細項，可以看到必須是因為醫療專業判斷所必要的剖腹產才會理賠。所以若不是因上述原因而住院或門診，則所產生的醫療費用單據，保險公司是不理賠的。

理賠所需文件

1. 保險金申請書。

2. 保險單或其謄本。

3. 醫療診斷書或住院證明。

4. 醫療費用收據。

5. 受益人的身分證明。

另外，申領保險金時，保險公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。

實際理賠項目

因本次客戶是因胎兒窘迫而須剖腹產，需請醫師在診斷證明書說明，另檢附收據申請。而理賠結果是不區分何為自然產、何為必要剖腹產所需的醫材費用，只要是符合理賠項目且超出健保給付的費用，保險公司全額理賠。

住診費用收據（一）

住診費用收據（二）

結論：用保險預防、而非賺錢

前述禾馨涉嫌詐保情形，疑似產婦是自願剖腹，但醫師更改診斷證明變成必要剖腹產而向保險公司申領保險金，所以才被檢方起訴（案件尚未定讞，因以無罪推定）。

對多數人而言，建議秉持以下三點：

1. 不期望用保險賺錢，而是以預防性填補可能的財務缺口。

2. 懷孕分娩而保險又可理賠的種種情況，多是醫療上專業判斷有必要。實際上不可預期、也並不是所有情形都樂見。

3. 醫療險不僅是在懷孕分娩可能使用到，也包括其他意外或疾病。建議檢視自身保障缺口，視個別情形儘早補足。

（免責聲明：就上述說明，本網站提供的資料只供參考用途，讀者於相關保單購買決定前仍須諮詢專家意見、或細究各家保險公司之商品條款。）

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